婦孺國(guó)醫(yī)丨中西醫(yī)協(xié)作治療血小板減少性紫癜?。↖TP）

一、西醫(yī)治療：

（一）、定義：原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immunethrombocytopenia, ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以無(wú)明確誘因的孤立性外周血血小板計(jì)數(shù)減少為主要特點(diǎn)。目 前國(guó)內(nèi)尚無(wú)基于人口 基數(shù)的 ITP流行病學(xué)數(shù)據(jù)， 國(guó)外報(bào)道的成人ITP年發(fā)病率為（2～ 10）/10 萬(wàn) ［1-2］ ， 60 歲 以上老年人是高發(fā)群體，育齡期女性略高于同年齡組男性。該病臨床表現(xiàn)變化較大，無(wú)癥狀血小板減少、皮膚黏膜出血、嚴(yán)重內(nèi)臟出血、致命性顱內(nèi)出血均可發(fā)生。老年患者致命性出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于年輕患者。部分患者有乏力、焦慮表現(xiàn)。ITP主要發(fā)病機(jī)制是血小板自 身抗原免疫耐受性丟失，導(dǎo)致體液和細(xì)胞免疫異?；罨餐閷?dǎo)血小板破壞加速及巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板不足。

（二）、診斷要點(diǎn)

ITP的診斷仍基于臨床排除法， 須除外其他原因所致血小板減少。除詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及細(xì)致體檢外，其余診斷要點(diǎn)包括：1. 至少連續(xù) 2 次血常規(guī)檢查示血小板計(jì)數(shù)減少，外周血涂片鏡檢血細(xì)胞形態(tài)無(wú)明顯異常。

2. 脾臟一般不增大。

3. 骨髓檢查：ITP患者骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為巨核細(xì)胞增多或正常，伴成熟障礙 。

4. 須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥：自 身免疫性疾病、甲 狀腺疾病、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常綜合征（MDS）、再生障礙性貧血（AA）、各種惡性血液病、腫瘤浸潤(rùn)、慢性肝病、脾功能亢進(jìn)、普通變異型免疫缺陷?。–VID）、感染、疫苗接種等所致繼發(fā)性血小板減少；血小板消耗性減少；

藥物所致血小板減少；同種免疫性血小板減少；妊娠期血小板減少；先天性血小板減少及假性血小板減少。

5. 診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血小板糖蛋白特異性自 身抗體：對(duì)抗體介導(dǎo)的免疫性血小板減少癥有較高的特異性，可鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，但不能區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)免疫性血小板減少 。（2）血清血小板生成素（TPO）水平測(cè)定：有助于 ITP（TPO 水平正常）和骨髓衰竭性疾病（TPO

水平升高）的鑒別診斷。

6. 出血程度分級(jí)：應(yīng)用出血評(píng)分系統(tǒng)量化ITP患者出血情況及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該系統(tǒng)分為年齡和出血癥狀兩個(gè)部分。ITP 患者的出 血評(píng)分＝年齡評(píng)分+出血癥狀評(píng)分（所有出血癥狀中最高的分值）。

（三）、疾病的分期、分級(jí)

依據(jù)病程長(zhǎng)短， ITP分為以下三期。

（1）新診斷的 ITP：確診后 3 個(gè)月 以 內(nèi) 的患者；

（2） 持續(xù)性ITP：確診后 3～ 12個(gè)月 血小板持續(xù)減少的患者， 包括未自 發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者；

（3）慢性ITP：血小板持續(xù)減少超過(guò)12個(gè)月的患者。

重癥 ITP：血小板計(jì)數(shù)＜ 10×10 9 /L 伴活動(dòng)性出血，或出血評(píng)分≥5分。

難治性ITP：指對(duì)一線治療藥物、二線治療中的促血小板生成藥物及利妥昔單抗治療均無(wú)效，或脾切除無(wú)效/術(shù)后復(fù)發(fā)， 進(jìn)行診斷再評(píng)估仍確診為 ITP的患者。

（四）、治療原則

ITP的治療遵循個(gè)體化原則， 鼓勵(lì)患者參與治療決策， 兼顧患者意愿， 在治療不良反應(yīng)最小化基礎(chǔ)上提升血小板計(jì)數(shù)至安全水平， 減少出血事件，關(guān)注患者健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）。

1. 對(duì)于血小板計(jì)數(shù)≥ 30×10 9 /L、無(wú)出血表現(xiàn)且不從事增加出血風(fēng)險(xiǎn)工作、無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)因素的 ITP患者，可予以觀察隨訪。若患者有活動(dòng)性出血癥狀（出血癥狀評(píng)分≥2分）， 不論血小板減少程度如何，都應(yīng)給予治療。

2. 增加出血風(fēng)險(xiǎn)因素：①高齡和長(zhǎng) ITP 病史；②血小板功能缺陷；③凝血障礙；④高血壓；⑤外傷或手術(shù)；⑥感染；⑦抗血小板、抗凝或非甾體類(lèi)藥物治療。

3. ITP患者部分臨床常規(guī)操作或手術(shù)以及接受藥物治療時(shí)血小板計(jì)數(shù)參考值

：齦上潔治術(shù)及深度清潔：PLT≥（20～ 30）×10 9 /L；拔牙或補(bǔ)牙：PLT≥（30～ 50）×10 9 /L；小手術(shù)：PLT≥50×10 9 /L；大手術(shù)：PLT≥80×10 9 /L；神經(jīng)外科大手術(shù)：PLT≥100×10 9 /L；單一抗血小板或抗凝治療：PLT≥（30～ 50）×10 9 /L；抗血小板聯(lián)合抗凝治療：PLT≥（50～ 70）×10 9 /L。

（1）一線治療

   1. 糖皮質(zhì)激素  2.靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）

（2）二線治療   

  1. 促血小板生成藥物：包括 rhTPO、艾曲泊帕等。此類(lèi)藥物于 1～ 2 周起效， 有效率可達(dá) 60％以上， 停藥后多不能維持療效， 需進(jìn)行個(gè)體化維持治

療。

  2. 利妥昔單抗：有效率50％左右， 長(zhǎng)期反應(yīng)率為20％～ 25％。

  3. 注冊(cè)臨床試驗(yàn)（Ⅲ期）；

  4. 脾切除術(shù)；

（3）三線治療

  目 前， 有設(shè)計(jì)良好的前瞻性多中心臨床試驗(yàn)支 持 的 三 線 治 療 方 案 包 括 ：① 全 反 式 維 甲 酸（ATRA）聯(lián)合達(dá)那唑，用于糖皮質(zhì)激素?zé)o效或復(fù)發(fā)患者的 1 年持續(xù)有效率約為 62％，中位起效時(shí)間 為 5 周。 ②地西他濱：總有效率約為50％，6個(gè)月 持續(xù)反應(yīng)率約為40％。

（4）其他藥物

硫唑嘌呤、環(huán)孢素 A、達(dá)那唑、長(zhǎng)春堿類(lèi)等藥物缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及患者狀況進(jìn)行個(gè)體化選擇。

二、中醫(yī)治療

   本病多發(fā)于冬春季節(jié)屬于中醫(yī)“血癥”、“發(fā)斑”、“虛勞”、“衄血”范疇，主要其主要致病因素為“虛、火、瘀”，而“火”則有虛、實(shí)之分，“虛”又有氣虛、陰虛、陽(yáng)虛之別，“瘀”既是出血的病理產(chǎn)物同時(shí)又是瘀阻脈絡(luò)導(dǎo)致血不歸經(jīng)的致病因素，而“瘀血”是始終貫穿于本病整個(gè)過(guò)程的病機(jī)。

    本病的病位主要在肝、脾、腎三臟。“肝藏血”肝之疏泄對(duì)血液的生成，維持正常循環(huán)有著重要的調(diào)節(jié)作用；“脾統(tǒng)血”則能保證血循行于脈中而不溢出脈外，起到重要的固攝作用；而“腎藏精”，精氣的盛衰關(guān)乎機(jī)體的強(qiáng)弱，即為發(fā)病之根本，為古人云“邪之所湊，其氣必虛”是也。

    目前針對(duì)ITP的病因病機(jī)，各個(gè)中醫(yī)專(zhuān)家們雖然有不同的看法，但基本上認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣虛、陰虛、血虛，標(biāo)實(shí)為熱毒內(nèi)蘊(yùn)、淤血內(nèi)停；治療原則以涼血止血，益氣活血，化瘀解毒、補(bǔ)益脾腎為主。

   又屬于“陰火”，陰火是李東垣為辨別內(nèi)傷和外感發(fā)熱提出的創(chuàng)新觀點(diǎn)，是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》陰虛內(nèi)熱（即內(nèi)傷發(fā)熱）病機(jī)的進(jìn)一步發(fā)展?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》認(rèn)為“陰虛內(nèi)熱”是勞倦及飲食、情志失調(diào)使脾胃內(nèi)傷而失于運(yùn)化，水谷精微濁氣郁于中焦而化熱所致。陰火的病理基礎(chǔ)是脾胃內(nèi)傷，元?dú)馑ト?，營(yíng)血不足，脾胃在致病條件中至關(guān)重要，“陰火”也是致氣火失調(diào)的一種病理之火，也稱(chēng)為“雷龍之火”，“相火”，“三味真火”等。

    此病屬于溫病學(xué)范疇。“發(fā)斑”一般可分為溫病發(fā)斑和雜病發(fā)斑，溫病發(fā)斑多見(jiàn)于流行性腦脊髓膜炎、敗血癥等，雜病發(fā)斑多見(jiàn)于紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥也可以歸于雜病發(fā)斑。    

根據(jù)本病之臨床癥狀分為以下四種類(lèi)型：

    1、血分實(shí)熱：多由熱毒入血，迫血傷絡(luò)。此種類(lèi)型多起病急驟，身熱面赤、心煩急躁。肌膚紫癜多成片，色鮮、紫紅色，發(fā)生部位以四肢及前胸、后背多見(jiàn)，常伴有鼻衄，牙齦衄血甚則尿血?；蛴邪l(fā)熱、口渴、便秘、舌苔黃厚、脈象滑數(shù)有力，治宜涼血止血、清熱解毒。方用犀角地黃湯加減，常用藥物：廣角粉（沖服）、生地、丹皮、紫草、側(cè)柏葉、金銀花、藕節(jié)、茅根等。血去過(guò)多必然留有淤滯，好發(fā)瘀血，因?yàn)椤梆鲅蝗?，新血不生”，宜佐少量活血化瘀之品，如：赤芍、雞血藤、茜草根、三七粉等，以避免血不循經(jīng)，而進(jìn)一步加重出血。

    2、陰虛血熱型：多見(jiàn)于久病傷陰、陰虛生熱、迫血妄行。其癥狀除發(fā)生紫癜外，尚有口燥咽干、手足心熱、盜汗、舌紅少苔、脈象細(xì)數(shù)等，治宜滋陰清熱、涼血止血，方用三甲復(fù)脈湯加減。常用藥物：沙參、麥冬、阿膠、生地、丹皮、女貞子、旱蓮草、茅根、仙鶴草、側(cè)柏葉等。

    3、脾（虛）不統(tǒng)血型：多因久病脾氣虧虛，不能統(tǒng)攝血分或陰損及陽(yáng)，血虛不能與氣并行，證見(jiàn)氣短、乏力、食欲不振、納差便溏、腹脹肢冷、舌質(zhì)淡胖、邊有齒印、脈細(xì)弱無(wú)力，寒象不重者可以歸脾湯加減，常用藥物有：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、木香、元肉、仙鶴草等；虛寒明顯者可加鹿角膠、巴戟天、杜仲、淫羊藿等溫陽(yáng)下元、脾腎雙補(bǔ)之品，共奏溫經(jīng)止血之功。

    4、淤血內(nèi)阻型：證見(jiàn)紫斑色暗青紫，毛發(fā)枯黃無(wú)澤，肢痛或膚痛，或衄吐便血，血色紫暗，月經(jīng)有血塊，舌色紫暗或有瘀點(diǎn)，瘀斑，脈象弦細(xì)，或澀或弦，此淤血多由氣虛或氣滯所致，也可由離經(jīng)之血不能歸經(jīng)引起，此時(shí)治療應(yīng)遵循活血化瘀，去瘀生新之法，可選藥物：靈脂、蒲黃、景天、三七、當(dāng)歸、赤芍、丹參、雞血藤、益母草等?？傊鶕?jù)病情需要適當(dāng)增減藥物，有的放矢，靈活變通，增強(qiáng)療效。

      三、治療結(jié)果：

      筆者近年來(lái)治療血小板減少性紫癜多例，年齡為3—72歲，全部病例經(jīng)縣級(jí)以上醫(yī)院確診為“血小板減少性紫癜”據(jù)證辯為血分實(shí)熱、陰虛血熱、脾不統(tǒng)血、淤血阻絡(luò)。患者經(jīng)三個(gè)月治療后，血小板計(jì)數(shù)有不同程度改善（接近100×109/L），紫癜、乏力等癥狀完全消失者占83.60%，視為顯效；經(jīng)治療血小板計(jì)數(shù)上升至70-90×109/L，紫癜、乏力等癥狀明顯改善，約占13%，視為有效；經(jīng)治療血小板數(shù)改善不明顯20-60×109/L,紫癜時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，病情不穩(wěn)，有待于進(jìn)一步探討更好的治療方法，約3.40%，視為無(wú)效。

治療體會(huì)：血小板減少性紫癜的治療應(yīng)以調(diào)理肝、脾、腎三臟功能為主，止血為輔，防止淤血的發(fā)生，肝以血為本，以氣為用，氣為血帥，血為氣府，氣行則血行，氣滯則血瘀，如肝失條達(dá)，疏泄失常，則氣血淤滯，血絡(luò)不暢，血失潛藏，則溢出脈外發(fā)為紫癜，肝之正常功能的行使，依賴(lài)腎水涵養(yǎng)（水涵木）；同時(shí)，營(yíng)血的滋養(yǎng)作用又受到肺的制約（金克木）；脾土的培補(bǔ)、化源充足，才能使肺的功能正常行使（土生金）。當(dāng)肝失條達(dá)，會(huì)影響到其他臟器出現(xiàn)沖心、犯肺、乘脾、耗腎的病理變化，治療上既要調(diào)整肝的疏泄條達(dá)舒暢，又要兼治脾、腎，培補(bǔ)化源，才能收到五臟協(xié)調(diào)，陰平陽(yáng)秘，氣血沖和的治療結(jié)果。

      四、病案舉例：

      患者周XX,女，62歲，張店區(qū)，發(fā)病時(shí)血小板計(jì)數(shù)14.3*10⁹/L來(lái)診，癥見(jiàn)乏力，齒齦出血，晨起為甚，大便潛血（+），有時(shí)腹痛，經(jīng)熱敷可緩解，無(wú)肝脾腫大，既往有高血壓和冠心病病史，雜用中西藥物，效不顯，血小板計(jì)數(shù)一直在15.0*109/L左右波動(dòng)，于2016年4月17日來(lái)診，患者來(lái)診時(shí)血小板計(jì)數(shù)13.89*109/L，自覺(jué)乏力，齒衄，面色萎黃，睡眠差，易驚醒，脈象弦滑數(shù)，舌暗苔白膩，據(jù)證辨為氣血不足，血熱妄行之證，方藥：生地24g 生龍牡各30g 仙鶴草120g 當(dāng)歸12g 炒白芍15g 元肉20g 炒酸棗仁30g 側(cè)柏葉15g 桑葉12g 遠(yuǎn)志10g 元參15g 卷柏15g 地榆10g 藕節(jié)30g 白茅根30g 蒲黃12g 五靈脂15g 水牛角粉（先煎）30g 山萸肉30g 女貞子30g 旱蓮草15g 紫石英（先煎）15g 松節(jié)6g 土大黃15g 焦三仙各9g 炙甘草6g 黃芩6g 水煎服 14付。（2016年5月4日）二診：患者乏力改善，已無(wú)齒衄，查血小板計(jì)數(shù)56*109/L，面色仍黃，飲食可，食欲不佳，脈象弦滑微澀，辯證為脾胃不和，血熱妄行，前方去黃芩，加黃芩炭9g 梔子炭9g 知母15g 芙蓉葉15g 繼服14付，，囑患者按時(shí)服藥，忌食生冷粘滑之物，起居有時(shí)，飲食有節(jié)。（2016年7月）三診：患者諸證均減，飲食漸開(kāi)，無(wú)齒衄，大便順暢，查無(wú)大便潛血，血小板計(jì)數(shù)110*109/L，守原方加中成藥歸脾丸繼進(jìn)，隨訪至今，血小板計(jì)數(shù)在120-155*109/L，臨床效果滿意。

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供稿|中醫(yī)科