為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全防范意識，切實保障患者安全，降低醫(yī)療安全不良事件發(fā)生率，結(jié)合三級甲等婦幼保健院標(biāo)準(zhǔn)的要求，2017年11月28日下午由醫(yī)務(wù)科牽頭，護(hù)理部、外科、手術(shù)麻醉科和供應(yīng)室參加的別開生面的討論會在病房樓一樓會議室舉行。

會議由醫(yī)務(wù)科主任張睿主持，首先通報了涉及外科、手術(shù)麻醉科和供應(yīng)室的兩項醫(yī)療安全不良事件，提出雖然因處理及時得當(dāng)未造成不良后果，但醫(yī)療全過程中仍然存在問題和不足。會議就是要通過運(yùn)用質(zhì)量管理工具對這兩項醫(yī)療安全不良事件加以討論和分析，找出事件發(fā)生的要因，集思廣益拿出切實可行的整改措施，從而降低醫(yī)療安全不良事件發(fā)生率。

會議選取了“出手術(shù)室后非計劃性拔管病人的運(yùn)送與交接”為典型問題，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法從人、機(jī)、料、法、環(huán)5個方面對問題產(chǎn)生的根本原因進(jìn)行分析。在頭腦風(fēng)暴主持人醫(yī)務(wù)科王軍和護(hù)理部主任許志秀的引導(dǎo)，與會人員的積極性被迅速調(diào)動起來，踴躍發(fā)言，氣氛熱烈，在長達(dá)兩個半小時的時間里，分析出了20余項要因，并通過魚骨圖的方法論證了人、法、環(huán)三方面的真因。人方面的真因為責(zé)任心和團(tuán)隊協(xié)作問題，法方面的真因為轉(zhuǎn)運(yùn)過程中各科室責(zé)任不明晰，環(huán)方面的真因為交接環(huán)節(jié)不規(guī)范。針對三項真因，大家紛紛獻(xiàn)計獻(xiàn)策，最終決定由科主任及時召開相應(yīng)專題科務(wù)會，加強(qiáng)人員責(zé)任心培訓(xùn)，明確科室職責(zé)，梳理本科室工作流程并上報；醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部建立臨床醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案，獎懲結(jié)合，優(yōu)化交接流程和表單；舉行一次相關(guān)科室人員廣泛參與的針對性的模擬演練。與會的科主任、護(hù)士長紛紛表示，運(yùn)用質(zhì)量管理工具得出的結(jié)論清晰明確，讓人信服，是解決實際問題的有效途徑。

　　副院長王郁積極參加了會議討論并對本次討論會給予了充分的肯定，表揚(yáng)了醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部運(yùn)用質(zhì)量管理工具來解決醫(yī)療工作中的實際問題的做法。她指出，質(zhì)量管理工具是現(xiàn)代醫(yī)院管理中的重要手段和方法，在新三甲婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)中也有明確要求。醫(yī)務(wù)科因首次舉辦此類討論會，經(jīng)驗不足，會議主題還不夠鮮明、時間還不夠緊湊。但此次討論讓與會人員重新認(rèn)識了質(zhì)量管理工具，學(xué)會了運(yùn)用其解決具體問題的方法，也提高了臨床科室對醫(yī)療安全不良事件的警惕性，起到了良好的效果。今后要多開展相應(yīng)活動，舉一反三，不斷優(yōu)化制度和流程，不斷提高就醫(yī)群眾的滿意度，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷持續(xù)改進(jìn)。